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ATTIVAZIONE DEI SERVIZI
SERVIZI PER LA SLA
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SERVIZI PER LA SLA
MODULO DI RICHIESTA
ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO
La richiesta è per l'assistenza:
a domicilio
in ricovero
Dati anagrafici del paziente
Sesso:
F
M
In questo momento il paziente è:
a domicilio
in ospedale
altro
Dati Caregiver
Dati clinici
Tipo di esordio
spinale
bulbare
non valutabile
Aree di bisogno
Respirazione:
Normale
Insufficienza restrittiva lieve (70% < CV < 80%)
Insufficienza restrittiva con indicazione alla NIV notturna (50% < CV < 70%)
NIV con necessità ventilazione notturna e diurna (12-18h)
VMI con dipendenza totale dalla ventilazione meccanica (h24)
Utilizza macchina per la tosse?
Si
No
Tracheostomia:
Recenti episodi infettivi broncopolmonari (< 60gg.):
Si
No
Motricità:
Normale
Difficoltà motorie che non interferiscono con lo stile di vita
Difficoltà motorie che interferiscono con lo stile di vita ma non compromettono l'autonomia
Difficoltà che compromettono l'autonomia senza necessità di assistenza continuativa
Disabilità severa, dipendenza totale con necessità di assistenza continuativa
Nutrizione:
Alimentazione naturale
Alimentazione che necessità di indicazioni nutrizionali
Alimentazione che necessita di supplementazione nutrizionale
Alimentazione artificiale:
nutrizione enterale
nutrizione artificiale parenterale
PEG:
Si
No
Pompa nutrizionale in dotazione:
Si
No
Comunicazione:
Normale
Eloquio disartrico, ma comprensibile
Anartria con possibilità di usare comunicatori semplici
Anartria con possibilità di usare comunicatori ad alta tecnologia
Anartria senza possibilità di usare comunicatori ad alta tecnologia
Effettuata richiesta di comunicatore:
Si
No
Comunicatore già a disposizione:
Si
No
Terapia in atto
Farmaco e tipologia di somministrazione
Posologia
Allergie:
Si
No
Assistenza formale
Il paziente riceve assistenza formale domiciliare dalla Asl?
Si
No
Il paziente riceve degli assegni erogati dal Comune di Roma per l'assistenza sociale?
Si
No
Gli assegni sono utilizzati per l'assunzione di un assistente familiare?
Si
No
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privacy
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