CENTRO DI CURE PALLIATIVE
MODULO DI RICHIESTA ATTIVAZIONE SERVIZIO





Dati anagrafici del paziente
Dati Caregiver
Informativa preliminare sulle Cure Palliative
Gentile dottore, crediamo che l'ammissione in un Centro di Cure Palliative richieda una consapevolezza dei familiari sugli obiettivi e lo 'stile' di tali cure. Tale 'stile' implica che sia evitata ogni forma di accanimento diagnostico (TAC, ecc.) o terapeutico (interventi chirurgici e/o terapie rianimatorie). Crediamo quindi essenziale per l'ammissione al Centro che sia compilato il seguente questionario, insieme ad un parente autorizzato, come parte integrante della richiesta di assistenza:
Scheda Medica
Dati Medico compilatore